موکب محبین الحسین (ع) – موکب امدادی و درمانی

نام و نام خانوادگی*
تلفن همراه*
استان محل سکونت*
شهر*
جنسیت*
- زن
- مرد
سابقه بیماری (تاریخ الامراض السابقه)*
- ندارد
- دارد
نوع بیماری (نوع المرض)*
- پوستی (قارچ و ...)
- دیابت
- فشارخون
- دیسک کمر
- دیسک گردن
- وجود پلاتین در بدن
- سابقه جراحی
- بیماری قلبی و عروقی
- سیاتیک
- بیماری روانی و سرع
- بیماری کلیوی
بخش درمان*
- ماساژ
- پانسمان تاول
- ماساژ و پانسمان تاول
بارداری*
- باردار نیست
- باردار هست
تعداد تاول